Yoğun Bakım Üniteleri hastane yatak sayısının % 10-15 gibi küçük bir kısmına sahip olmalarına rağmen hastaları, diğer hastane bölümlerine kıyasla daha yüksek enfeksiyon riskine sahiptir.
Yoğun bakım üniteleri (YBÜ), tıbbi açıdan acil durumdaki hastaların yatırılıp izlendiği, mümkün olan en kısa sürede hayati fonksiyonlarının düzeltilerek altta yatan hastalığın tedavisinin yapıldığı, ekip hizmeti verilen önemli tıbbi birimlerdir. Yenidoğan, çocuk, anestezi, cerrahi, kardiyovasküler cerrahi, beyin cerrahisi veya koroner YBÜ gibi özellikli hastalıklara yönelik alt grupları vardır. Hastane yatak sayısının %10-15 gibi küçük bir kısmına sahip olmalarına rağmen bu birimlerde uygulanan tanı ve tedavi amaçlı girişimsel işlemlerin fazlalığı, hastaların altta yatan hastalık veya organ yetmezliklerinin varlığı nedeniyle YBÜ hastaları, diğer hastane bölümlerine kıyasla daha yüksek enfeksiyon riskine sahiptir.
Hastane enfeksiyonları hem hastanede kalış süresini uzatmakta, hem de tedavi maliyetlerini arttırmaktadırlar. Gerçekten de YBÜ’lerdeki enfeksiyon oranları, diğer birimlerin 5-10 katı fazla olup tüm hastane enfeksiyonlarının % 25’inin YBÜ’lerde ortaya çıktığı gösterilmiştir. Hastanede yatış süresinin uzun olması, uygulanan cerrahi işlemlerin sıklığı, mekanik ventilasyon ve travma, YBÜ’lerde enfeksiyon riskini arttıran en önemli sebeplerdir.
YBÜ’lerde yatan hastalarda enfeksiyonlara yatkınlık oluşturan bazı kolaylaştırıcı sebepler söz
konusudur.
YBÜ’lerde enfeksiyon gelişimini kolaylaştırıcı hastaya özgü sebepler.
Uygulanan girişimsel işlemler:
- Kateterizasyon, entübasyon ve mekanik ventilasyon, nazofgastrik sonda, diyaliz
Vücuttaki anatomik bariyerlerdeki hasar:
- Deride travma, kateterizasyon; mide-barsak sisteminde cerrahi, kemoterapi.
- Bronşiyal tıkanıklık (tümör, hemotoraks), üriner tıkanıklık (taş, tümör, vb).
- Bağışıklık sisteminde yetersizlikler: Konjenital Immun yetmezlik, tümör, lösemiler, splenektomi, AIDS, kemoterapi, radyoterapi
YBÜ’lerde enfeksiyon kaynağı endojen (hasta kaynaklı) veya eksojen (dış kaynaklı) olabilir.
Genellikle YBÜ’lerde endojen kaynaklı enfeksiyon gelişiminde kolonizasyon söz konusudur. Primer endojen enfeksiyonda hasta YBÜ’ye alındığında o etkenle kolonizedir; yani solunum, sindirim veya cilt florasında etkeni taşıyordur.
Sekonder endojen enfeksiyonda ise, hasta YBÜ’ye alındıktan sonra altta yatan hastalıklar, antibiyotik tedavisi, ileri yaş, gastrointestinal motilitenin azalması, antiasit kullanımı gibi sebeplerle, hastane enfeksiyonu yapan etkenlerle kolonize hale gelir. Genellikle bu durum, YBÜ’ye yatıştan sonraki ilk haftanın sonunda gerçekleşir.
Hastanın yattığı YBÜ’nün florası sıklıkla antibiyotiklere dirençli mikroorganizmalardır, çünkü bu birimler sıklıkla hastanelerin en yoğun antibiyotik kullanılan birimleridir. Çoklu ilaç direncine sahip etkenlerle kolonize YBÜ hastaları; uygulanan girişimsel işlemler, altta yatan hastalıklarının ciddiyeti, organ yetmezlikleri, gelişen komplikasyonlar ve hastane çalışanlarının enfeksiyonların kontrolüne yönelik önlemlere uyumundaki yetersizliklere bağlı olarak vankomisine dirençli Enterokok, metisiline dirençli Stafilokok veya sıklıkla çok ilaca dirençli Asinetobakterlerle enfekte olurlar.
Vücut direncinin yeterli olmadığı prematüre ve yenidoğanlar, ileri yaşlılar, kanser hastalığı veya organ yetmezliği bulunan hastalar, YBÜ’lerde yüksek enfeksiyon riski taşıyan hasta grubunu oluştururlar.
Enfeksiyonun en önemli göstergesi olan ateş, bu grup hastadaki direnç düşüklüğü nedeniyle enfeksiyona rağmen yükselmeyebilir. Malignite, atelektazi, pulmoner emboli gibi enfeksiyon dışı durumlarda da ateş cevabı görülebileceğinden, klinisyenin ateş cevabını irdelemesi ve enfeksiyonu destekleyici kanıtları araması gereklidir.
YBÜ’lerde görülen enfeksiyonların önemli bir kısmını hastane kaynaklı pnömoniler oluşturur.
YBÜ’lerde en sık görülen hastane enfeksiyonları.
- Ventilatör ilişkili pnömoniler
- Üriner enfeksiyonlar
- İntravasküler kateter enfeksiyonları ve bakteriyemiler
- Cerrahi alan enfeksiyonları
Ventilatör İlişkili Pnömoniler (VIP) YBÜ’lerde rastlanan en sık ve mortalitesi en yüksek hastane enfeksiyonlarıdır. Mekanik ventilasyon, VIP riskini yedi kat arttırır. Tanısı güç konulan bu enfeksiyonlarda; oksijenizasyonda azalma, ateş, lökositoz, pürülan balgam varsa, radyolojik olarak yeni oluşan veya ilerleme gösteren infiltrasyon ile tanıya gidilir.
Bronkoalveolar lavaj vb. benzeri tekniklerle alınan alt solunum yolu örneklerinin incelenmesi hem tanıya yardımcıdır hem de etkenin ve kullanılacak antibiyotiğin belirlenmesine olanak sağlar.
Hastaneye yatışın ilk 4 gününde gelişen erken pnömoni toplum kökenli, 4 gününden sonra gelişen geç pnömonide ise dirençli Gram negatif bakteriler gibi hastane kökenli etkenler ön plandadır.
Mekanik ventilasyon, ileri yaş, önceki hastane yatışları ve antibiyotik kullanımı, altta yatan yapısal akciğer hastalıkları, bilinç bozuklukları, bağışık yanıt hasarı, antiasit ve H2 reseptör bloker kullanımı, sedasyon vb. pek çok faktör VIP gelişimine katkıda bulunur.
Aspirasyonun engellenmesi, noninvaziv ventilasyon, nazotrakeal yerine orotrakeal entübasyon, trakeal sekresyonların ve ventilator devrelerinin temizliği, hastanın yatış pozisyonu gibi yöntemler VIP gelişimini önlemede etkilidir.
Üriner Sistem Enfeksiyonları
Üretral kateter kullanımı, sistoskopi ve ürolojik girişimlerin zemin hazırladığı üriner sistem enfeksiyonları, hastane genelinde en sık rastlanan enfeksiyonlardır. YBÜ’lerde ise VIP’den sonra ikinci sıklıkta görülür. Kateterizasyon süresinin uzaması, uygunsuz kateter endikasyonu, diyabet, kadın cinsiyet, antibiyotik kullanımı, kateter bakımındaki yetersizlikler, üriner sistem enfeksiyonlarına yatkınlık oluşturur. Bu tür enfeksiyonların önlenmesinde, mümkün olduğunca kateterizasyondan kaçınmak, süreyi kısa tutmak, devrenin kapalı kalmasını sağlamak önemli faktörlerdir.
İntravasküler Kateter Enfeksiyonları ve Bakteriyemiler
Periferik veya santral venöz kateterizasyon, YBÜ’lerdeki en sık girişimsel işlemdir. En önemli özelliği, sıklıkla bakteriyemi ve fungemi gelişimine yol açmasıdır.
Kateterizasyon sonrası ilk hafta içinde cilt florasıyla lümen dışı, sonrasında ise lümen içi kolonizasyon söz konusudur. Kateter ilişkili enfeksiyonlar; kateter çıkış yeri, tünel, cep veya kan dolaşımı enfeksiyonu şeklinde olabilir.
Uygunsuz kateter endikasyonu, uzun süreli kateterizasyon, multilümenli kateterizasyon, kateter bakımının iyi yapılmaması, eldiven kullanılmaması ve kateterin lokalizasyonu; vasküler kateter enfeksiyonlarında önemli risk faktörleridir.
Cerrahi Alan Enfeksiyonları (CAE)
Yüzeyel insizyonel, derin insizyonel ve organ boşluk enfeksiyonu olarak alt gruplara ayrılan CAE, sıklıkla hastaya ait endojen floranın cerrahi işlem sırasında dokulara inokülasyonu sonrası ortaya çıkar.
Etkenin virülansı ve inokulum miktarı kadar konağın direnci, obezite, ileri yaş, malignite, ameliyat süresi gibi faktörler de önemlidir. CAE oluşumunu önlemede, ameliyat öncesi yatış süresinin kısa tutulması, uygun cerrahi profilaksi ve altta yatan hastalığın kontrolü, doku oksijenizasyonunu engelleyen şok tablosunun düzeltilmesi rol oynar.
YBÜ’lerde Hastane Enfeksiyonlarının Kontrolü
- Sürveyans: Enfeksiyon kontrolünün en önemli basamağı olup amacı, hastane enfeksiyonlarını belirlemek için tüm bilgilerin toplanması, analizi ve ilgili birimlere ulaştırılmasıdır.
Sürveyans programlarının iyi uygulandığı hastanelerde, hastane enfeksiyonlarının % 33 oranında azaldığı gösterilmiştir.
- YBÜ’de enfeksiyon kontrolüne yönelik önlemlerin alınması: Teknik alt yapının sağlanması, izolasyon odaları, uygun temizlik yöntemleri ve personel eğitimini içerir.
- YBÜ’de standart önlemler: El yıkama, izolasyon, bariyer önlemleri, koruyucu ekipman kullanımı yanında uygun cerrahi profilaksi, dirençli mikroorganizmaların ortaya çıkışının önlenmesi ve hasta-hasta veya personel-hasta şeklinde taşınan patojenlerin kaynağının kontrolünü de içerir.
Sonuç olarak YBÜ enfeksiyonları morbidite ve mortalitesi yüksek; yaşam kalitesi, hastanede kalış süresi ve tedavi maliyetlerini etkileyen enfeksiyonlardır.
Enfeksiyon risklerinin ve alınacak önlemlerin çoğunlukla belirlenmiş olması, bu enfeksiyonları önlenebilir kılmaktadır. Zira, hastaya ait risk faktörlerinin düzeltilmesi kısmen zor olsa da etken patojenin hastaya bulaşmasının engellenerek enfeksiyonların kontrolü mümkündür. Tıbbi personelin düzenli olarak eğitimi, kaynakların uygun kullanımı ve enfeksiyon kontrolünün organizasyonu, bu yoldaki önemli kilometre taşlarıdır.
Doç. Dr. Kadriye Kart Yaşar / Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği
