Akut Miyokard Enfarktüsünde Hemşirelik Tanıları

Aşağıda Akut Miyokard Enfarktüsünde en fazla kullanılan hemşirelik tanıları yer almaktadır. Yer alan tanılar genel tabirler ile desteklenmiştir. Tanılar hastanın durumuna azaltılabilir veya artırılabilir.

Hemşirelik tanıları

Göğüs ağrısı
Aktivite intoleransı
Gaz değişiminde bozulma
Korku
Kalp debisinde azalma
Tedavi planını yönetmede bireysel yetersizlik
Periferal doku perfüzyonunda bozulma riski
Travma riski (Kanama)
Konstipasyon riski
Deri bütünlüğünde bozulma riski

Hemşirelik Tanısı 1: Göğüs Ağrısı

Hemşirelik Girişimleri

Göğüs ağrısının nasıl başladığı, niteliği, lokalizasyonu, süresi, yayılımı, şiddeti, artıran-azaltan faktörler, eşlik eden belirti ve bulgular değerlendirilir.
Ağrının derecesini belirlemek için hastaya ağrıyı 1-10’a kadar puan vererek derecelendirmesi istenir,
Yatak istirahati sağlanır. Fowler pozisyonu verilir,
Doktor istemine göre oksijen uygulanır,
Solunum, kan basıncı ve nabız değerlendirilir,
Yatışta ve her göğüs ağrısı olduğunda 12 derivasyonlu EKG ile yeni bir infarkt olasılığı değerlendirilir,
Sakin bir ortamda hastaya güven veren ve anksiyetesini azaltacak şekilde bakım verilir. Rahatsızlık hissi geçene kadar hastanın yanında kalınır,
Ziyaretçi sayısı kısıtlanır,
Doktor istemine göre analjezik ve antianginal ilaçlar uygulanır ve sürekli olarak hastanın tedaviye cevabı değerlendirilir; opioidler (morfin); morfin IV uygulanmalı, çünkü IM/SC uygulaması bazı serum enzimlerinde artmaya neden olarak hasarın değerlendirilmesini engelleyebilir. Ayrıca doku perfüzyonu azalmış ise absorbsiyon oldukça azdır. Nitrat (Nitrogliserin).
Hastaya her düzeydeki ağrının bildirilmesinin değerlendirme ve tedavide ne kadar önemli olduğu açıklanır.
Doktor istemi, ünite protokolü doğrultusunda; trombolitik tedavi uygulanır. Gerekli ise revaskülarizasyon için cerrahi hazırlık girişimleri planlanır. Mesane distansiyonu varlığı değerlendirilir (atropin, sedatif ve opiumlar ve yatak istirahati mesane distansiyonuna neden olabilir).
Kafein alımı (çay, kahve, kola) kısıtlanır.

Hemşirelik Tanısı 2: Aktivite İntoleransı

Hemşirelik Girişimleri

Aktivite intoleransı belirti ve bulguları değerlendirilir;
Hareket sırasında kalp hızında değişim: istirahat kalp hızından 20 vuruş/dk. artış; aktivite sonrası hızın 3 dakika içerisinde normale dönmemesi; aritmi.
Hareket ile kan basıncında değişiklikler.
Aktivite intoleransını önlemeye yönelik önlemler uygulanır.
Doktor istemine göre aktivite kısıtlanır.
Çevredeki aktivite ve gürültü en aza indirilir.
Hemşirelik girişimleri kesintisiz dinlenme periyodları sağlanacak şekilde planlanır.
Ziyaretçi sayısı ve süresi kısıtlanır,
Gerekli ise kendine bakım aktivitelerinde hastaya yardım edilir,
Kendine ait gereçleri rahat uzanabileceği ve alabileceği yerlere yerleştirilir,
Korku ve anksiyeteyi azaltacak girişimler uygulanır,
Uyumayı sağlayıcı destekleyici önlemler alınır,
Doktor istemine göre 02 uygulaması yapılır,
Hastaya göğüs ağrısı, nefeste daralma, baş dönmesi, yoğun yorgunluk ve halsizlik hissettiğinde aktiviteyi sonlandırması gerektiği açıklanır,
Eğer gerekli ise diğer sağlık bakım çalışanları ile görüşmesi sağlanır (kardiyak rehabilitasyon terapisti).

Hemşirelik Tanısı 3: Gaz Değişiminde Bozulma

Hemşirelik Girişimleri

Oksijen uygulanır
Oksijen saturasyonu değerlendirilir
Solunum sayısı ve özellikleri değerlendirilir
Akciğer sesleri dinlenir
Arteriyel kan gazları izlenir
Yatak başı30-60 derece yükseltilir
Olası entübasyon için hazırlık yapılır, doktor istemine göre solunum tedavisine yardımcı olunur
Korku ve anksiyeteden kaynaklanan hiperventilasyonu engellemek için hastaya işlemler hakkında bilgi verilir

Hemşirelik Tanısı 4: Korku

Hemşirelik Girişimleri

Anksiyete ve korkunun belirti ve bulguları değerlendirilir (huzursuzluk, takipne, taşikardi, korku ifadesi),
Sakin, destekleyici ve güvenli bir şekilde bakım sağlanır,
Akut sıkıntılı döneminde hasta yalnız bırakılmaz,
Hastanın çevreye, ekipmanlara ve rutinlere, kardiyak monitorizasyon aletlerine vb. oryantasyonu sağlanır,
Hastaya bakım verecek ünite çalışanları tanıtılır. Mümkünse aynı kişilerin bakım vermesi sağlanır,
Hastaya miyokard infarktüsü, tedavi planı ve prognoza yönelik doktorun açıklamaları desteklenir ve anlaşılmayan durumlar açıklanır,
Hasta yakınlarına oryantasyonun önemi açıklanır. Hastaya sürekli destek sağlamaları yönünde teşvik edilir,
Doktor istemi ile anksiyolitikler verilir,
Eğer gerekli ise diğer sağlık bakım çalışanları ile görüşmesi sağlanır (psikiyatrist, liyazon psikiyatri hemşiresi).

Hemşirelik Tanısı 5: Kalp Debisinde Azalma

Hemşirelik Girişimleri

Yaşam bulgularını izlenir
Göğüs ağrısı değerlendirilir
Akciğer sesleri dinlenir
Bilinç düzeyi izlenir
Kalp ritmi değerlendirilir
Periferal nabızları değerlendirilir
Aldığı çıkardığı izlenir
Yatak istirahati sürdürülür

Hemşirelik Tanısı 6: Tedavi Planını Yönetmede Bireysel Yetersizlik

Hemşirelik Girişimleri

Birey ve ailesi için eğitim ve yazılı materyaller kullanılır
Bireyin kendi risk faktörlerini belirlemesine yardım edilir
Risk faktörlerini değiştirmek için plan yapmasına yardım edilir (diyet, sigarayı bırakmak…)
Hastaneden taburcu olmadan önce diyetisyenle görüşmesi sağlanır
Birey ve ailesine taburcu olduktan sonra evde kullanacağı ilaçlara ilişkin gerekli bilgiler verilir ( ilacı alma şekli ve sıklığı, önlemler ve yan etkileri…)

Hemşirelik Tanısı 7: Periferal Doku Perfüzyonunda Bozulma Riski

Hemşirelik Girişimleri

Periferal nabızları saat başı izlenir
Cilt ısısı ve rengi değerlendirilir

Hemşirelik Tanısı 8: Travma Riski (Kanama)

Hemşirelik Girişimi

Sık aralıklarla yaşam bulguları değerlendirilir (stabil oluncaya kadar 15-30 dk da bir)
Kanama belirtileri ve bulguları izlenir
Venöz yada arterial girişim bölgeleri hematom açısından değerlendirilir.
Nörolojik komplikasyonlar yönünden 48 saat süre ile saatlik nörolojik izlem yapılır
Nazogastrik sekresyon ve feçes gizli kanama yönünden değerlendirilir
Bütün idrar örnekleri hematüri yönünden gözlemlenir
Vasküler girişimler azaltılır
Aşırı sızıntı olan girişim bölgelerine 5-10 dk süre ile basınç uygulanır.

Hemşirelik Tanısı 9: Konstipasyon Riski

Hemşirelik Girişimi

Diyette posa ve sıvıya yer verilir
Laksatif ve dışkı yumuşatıcı ilaçların etkinliği değerlendirilir
Valsalva manevrasının kullanılmaması (ıkınma) için hastaya eğitim verilir
Sürgüden çok yatak yanı komod kullanımı tercih edilir
Barsak peristaltizmi ve motilitesini arttırmak için hastanın toleransına göre aktivite planlaması yapılır.

Hemşirelik Tanısı 10: Deri Bütünlüğünde Bozulma Riski

Hemşirelik Girişimleri

Hastanın cildi değerlendirilir (basınç bölgeleri),
Hastanın pozisyonu yatak içinde 2 saatte bir değiştirilir,
Basınç bölgeleri basınç azaltıcı araç gereç ile desteklenir,
Yüksek basınç yarası riski altında olan hastalar için özel havalı yataklar kullanılır,
Hastanın beslenme durumu düzenlenir.

Akut miyokard enfarktüsünde hasta ve aile eğitimi şu konuları içermelidir:

1- Kalbin fonksiyonları

2- Risk faktörleri ve bunların nasıl azaltılacağı

3- Hastalığı, nabız sayma, risk faktörleri, doktoru ile randevuları aksatmama

4- Yaşam şekli değişiklikleri